Глава 103
Заболевания канальцевого аппарата почек

Тубулоинтерстициалъные заболевания представляют собой гетерогенную группу острых и хронических наследственных и приобретенных нарушений, вовлекающих в патологический процесс канальцы и опорные структуры (табл. 103-1). Они могут вести к нефрогенному несахарному диабету с полиурией, никтурией, ацидозом без анионного промежутка, потерей солей и гипо- или гиперкалиемией. Азотемия является общим признаком, вследствие сочетания с гломерулофиброзом или ишемией. По сравнению с гломерулопатиями, протеинурия более скромная, АГ — менее типичный признак, но анемия выражена более значительно.

Острый интерстициальный нефрит

Лекарственные средства — ведущая причина этого типа почечной недостаточности, распознаваемой при возникновении острой олигурии и, реже, лихорадки, сыпи и артралгий. В дополнение к азотемии может развиться дисфункция канальцев. Ведущие причины — медикаменты: метициллин и другие пенициллины, сульфанила-миды, диуретики, рифампин, циметидин, цефалоспорин и аллопуринол; НПВС вызывают острый интерстициальный нефрит, при котором аллергические проявления могут отсутствовать.

Эозинофилия — типичный признак; в анализе мочи преобладают эритроциты, пиурия и эозинофилурия при окраске по Райту. В биоптатах почки отмечают интерстициальный отек с лейкоцитарной инфильтрацией. Функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего медикамента, и большинство больных выздоравливают. В ряде случаев необходимо назначение глюкокортикоидов.

Острый бактериальный пиелонефрит может привести к острому интерстициаль-ному нефриту, но обычно не вызывает почечной недостаточности пока не осложнится дегидратацией, сепсисом или обструкцией мочевыводящих путей.

Хронический интерстициальный нефрит

Анальгетическая нефропатия — важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления (5-10 таблеток в день в течение 3 лет) комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты. Проявления включают хронический интерстициальный нефрит, уремию, острый папилляр-ный некроз у больных без диабета, стерильную пиурию или почечные конкременты. Болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ. Функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.

К другим медикаментам, вызывающим хронический интерстициальный нефрит, относятся литий (характерна полиурия, но почечная недостаточность при отсутствии интоксикации редка), цис-платин (нефротоксичность уменьшается салуретиками) и симустин. Метаболические причины: 1) хроническая гиперкальциемия (фиброз с отложением Са в канальцах; сперва вызывает нефрогенный несахарный диабет, а позднее ведет к ХПН), 2) гипокалиемия (может вызвать фиброз через много лет) и 3) нефропатия, вызванная избытком мочевой кислоты (ОПН обусловлена острой гиперурикемией или ХПН вызвана хронической гиперурикемией, АГ и конкрементами мочевой кислоты).

Таблица 103-1 Основные причины тубулоинтерстициального заболевания



Токсины
А. Экзогенные токсины
1. Анальгетическая нефропатия
2. Свинцовая нефропатия
3. Смешанные нефротоксины (антибиотики, циклоспорин, рентгенологические контрастирующие средства, тяжелые металлы) 
Б. Метаболические токсины
1. Острая мочекислая нефропатия
2. Подагрическая нефропатия
3. Гиперкальциемическая нефропатия
4. Гипокалиемическая нефропатия
5. Смешанные метаболические токсины (гипероксалурия, цистиноз, болезнь Фабри) 
Опухоли
А. Лимфома
Б. Лейкемия
В. Множественная миелома 
Иммунные нарушения
А. Аллергическая нефропатия
Б. Синдром Шегрена
В. Амилоидоз
Г. Отторжение трансплантата
Д- Тубулоинтерстициальные нарушения, связанные с гломерулонефритом
Е. СПИД 
Сосудистые нарушения
А. Артериальный нефросклероз
Б. Атероэмболическое заболевание
В. Серповидно-клеточная нефропатия
Г. Острый канальцевый некроз 
Наследственные заболевания почек
А. Наследственный нефрит (синдром Альпорта)
Б. Мелкокистозная дегенерация мозгового слоя почек
В. Медуллярная спонгиозная почка
Г. Поликистоз почек 
Инфекционное поражение
А. Острый пиелонефрит
Б. Хронический пиелонефрит 
Смешанные нарушения
А Хроническая обструкция мочевыделительной системы
Б Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
В Радиационный нефрит


 

Хронический интерстициальный нефрит также может возникнуть при множественной миеломе, когда прогрессирующая почечная недостаточность следует за осаждением в канальцах легких цепей иммуноглобулина и фиброзом («миеломная почка») и коррелирует с протеинурией Бене-Джонса. Другие почечные проявления миеломы включают ОПН, протеинурию, амилоидоз, канальцевые дефекты и гипер-кальциемическую нефропатию. Хронический интерстициальный нефрит появляется также при синдроме Шегрена, саркоидозе, туберкулезе и радиационном нефрите.

Медуллярная спонгиозная («губчатая») почка — это обычно спорадическое нарушение, выражающееся в расширении собирательных протоков и проявляющееся гематурией, мочевой инфекцией, ацидозом, обусловленным дисфункцией дисталь-ных почечных канальцев и (или) нефролитиазом на четвертом и пятом десятилетиях жизни. Диагноз устанавливают при внутривенной пиелографии. Почечная недостаточность наблюдается редко.

При амилоидозе почек поражение клубочков ведет к тяжелой протеинурии и азотемии. Дисфункция канальцев также может вызвать нефрогенный несахарный диабет и дистальный (тип I) почечный канальцевый ацидоз.

При заболевании почек, вызванном ВИЧ-инфекцией, протеинурия и почечная недостаточность обусловлены тубулоинтерстициальным и клубочковым поражением. Гломерулосклероз отмечают, как осложнение СПИДа, лишь когда не выявляют другой видимой причины.

Некоторые наследственные заболевания сопровождаются поражаением почечных канальцев и интерстиция. Поликистоз почек (поликистозная дегенерация, поли-кистозная болезнь) — аутосомно-доминантная причина ХПН, которая поражает в одинаковой степени мужчин и женщин. Боли в пояснице, никтурия, гематурия и мочевая инфекция появляются на третьей или четвертой декадах жизни больного. Почки прощупываются с обеих сторон. Могут выявляться почечные кисты и внутричерепные аневризмы. Обычно прогрессирует азотемия. Диагноз устанавливают при внутривенной пиелографии или УЗИ области почек.

При кистозной дегенерации мозгового слоя почек такие признаки, как полиурия, ацидоз и потеря солей предшествуют незначительно прогрессирующей почечной недостаточности. Наследственность различна. Диагноз устанавливают при внутривенной пиелографии, артериографии или биопсии почки.

Врожденные нарушения канальцевого транспорта включают.

1. Синдром Бартера; гипокалиемия вызвана избыточной потерей К+ с мочой; заболевание начинается в детстве, передается по аутосомно-рецессивному типу. Характерны слабость, полиурия; отмечается высокая активность ренина плазмы и гиперальдостеронемия; для лечения применяют индометацин.

Таблица 103-2 Сравнение трех типов канальцевого ацидоза почек
 
Показатель
Тип!
Тип II
Тип IV
Ацидоз без анионного промежутка
Да
Да
Да
Минимальный рН мочи
>5,5
<5,5
<5,5
% фильтрации HCCV к экскреции
<10
>15
<10
Уровень К+ в сыворотке крови
Низкий
Низкий
Высокий
Синдром Фанкони
Нет
Да
Нет
Камни и (или) нефрокальциноз
Да
Нет
Нет
Суточная экскреция кислот
Низкая
Нормальная
Низкая
Экскреция аммония
Высокая для рН
Нормальная
Низкая для рН
Количество НСО3~ в сутки, нужное для замещения
< 4 ммоль/кг
> 4 ммоль/кг
< 4ммоль/кг

Источник: Сое F.L., Kathpalia S.: НРШ-13.

2. Почечный канальцевый ацидоз (табл. 103-2).

Дистальный (тип I) почечного канальцевого ацидоза. У больных не происходит подкисление мочи, несмотря на ацидоз. Заболевание передается по аутосомно-до-минантному типу, но зачастую бывает спорадическим, обусловлено аутоиммунным процессом, обструкцией или приемом амфотерицина; сочетается с гипокалиемией, гиперкальциурией и остеомаляцией.

Проксимальный (тип II) почечного канальцевого ацидоза — это дефект реабсор-бции ионов НСО3~. Для него характерны глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия; также может быть обусловлен миеломой, приемом медикаментов или трансплантацией почки; существует повышенная потребность в НСО3~, что усиливает гипокалиемию.

Тип IVпочечного кальциевого ацидоза характеризуется гиперкалиемией и обычно низкой активностью ренина, гипоальдостеронемией и, в основном, встречается при сахарном диабете, хроническом интерстициальном нефрите или нефросклеро-зе, в пожилом возрасте.