Глава 104
Инфекции мочевыводящих путей

Уретрит, цистит и пиелонефрит

Этиология

Е. coli вызывает 80 % инфекционных поражений мочевыводящих путей, затем следует Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas и Enterococcus. Staphylococcus saprophyticus вызывает цистит у молодых женщин. Выделение 5. aureus из мочи требует изучения сопутствующей бактериемии. Candida образует колонии в моче у катетеризованных или больных диабетом. Патогенная микрофлора, вызывающая инфекционные процессы, обусловленные катетеризацией мочевых путей, включает Е. сой, Pseudomonas, Serratia, Proteus и Klebsiella. Возбудителями уретрита являются Ch. trachomatis, N. gonorrhoeae и вирус простого герпеса.

Патогенез

Бактерии попадают в обычно стерильную уретру и поднимаются по мочевыво-дящим путям. К факторам риска относят сексуальную активность женщин, беременность, обструкцию, дисфункцию мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый реф-люкс.

Эпидениология

Инфекции мочевыводящих путей могут быть вызваны катетеризацией мочевыводящих путей (нозокомиальные) или приобретенными. Бессимптомная бактери-урия обычно встречается у женщин 20-50 лет, а также у пожилых мужчин и женщин, но значительно реже — у мужчин до 50 лет. Рост количества случаев острой инфекции мочевыводящих путей с характерными симптомами наблюдают у сексуально активных женщин. У10-15 % госпитализированных больных с катетерами в мочевыводящих путях возникает инфицирование. Его частота при катетеризации составляет 3-5 % в день.

Клинические проявления

Бактериурия может не сопровождаться симптомами. Признаками цистита служат боль над лобком и дизурия, часто острая. Только у 60-70% женщин с острой дизурией имеется значительная бактериурия; уретрит обусловлен патогенными микроорганизмами, передающимися половым путем, например, N. gonorrhoeae и Ch. trachomatis. У одной трети лиц со значительной бактериурией и симптомами цистита можно также выявить субклинический пиелонефрит. Острый пиелонефрит проявляется лихорадкой, болью в боку, тошнотой или рвотой и дизурией.

Диагностика

Идентификация и подсчет бактерий в моче — основные исследования, определяющие диагноз инфекции мочевыводящих путей. Чистая свежевыпущенная моча с 105 микроорганизмов в 1 мл, аспираты путем надлобковой пункции с любым количеством бактерий или моча, полученная катетером и содержащая 102 микроорганизмов в 1 мл, — доказательства инфекции мочевых путей. Даже малые количества Е. coli, Klebsiella, Proteus или 5. saprophyticus у женщин с острым симптокомп-лексом и пиурией также служат доказательством инфекции мочевого тракта. Очень важно микроскопическое исследование мазков свежей мочи, окрашенных по Гра-му. При отсутствии симптомов заболевания необходимо дважды определить бак-териурию перед началом лечения. В урологическом обследовании нуждаются все мужчины и любые больные с обструктивными заболеваниями и инфекцией мочевыводящих путей, не связанными с их катетеризацией. Бактериурия с лейкоцитарными цилиндрами подозрительна на пиелонефрит.

Лечение

Острый неосложненный цистит у небеременных женщин лечат котримоксазо-лом (бисептол, 4 таблетки) или хинолоном с котримоксазолом (1 двойная таблетка 2 раза в день, 3 дня). В других случаях котримоксазол применяют 7-10 дней (по 1 двойной таблетке). Острый уретрит у женщин лечат с учетом возможного возбудителя, например, при инфицировании Ch. trachomatis назначают доксициклин (100 мг 2 раза в день в течение 7 дней). При неосложненном пиелонефрите применяют котримоксазол (бисептол 2 раза в день курсом до 14 дней), триметоприм, фторхи-нолон, аминогликозид или цефалоспорин. При остром тяжелом течении пиелонеф-рита требуется внутривенное введение антибиотиков до прекращения лихорадки. Осложненные инфекции мочевыводящих путей — показание к антибиотикам широкого спектра действия, например, цефтриаксону, по 1 г каждые 12ч. Доказанную асимптоматическую бактериурию устраняют приемом внутрь антибактериальных средств, к которым чувствителен возбудитель, на протяжении 7 дней. Нитрофуран-тоин (50 мг в день или 3 раза в неделю) эффективен в профилактике рецидивов бактериурии, сопровождающейся клиническими проявлениями.

Простатит

Этиология

Грамотрицательная патогенная микрофлора мочи вызывает острый бактериальный простатит. В тех случаях, когда инфекция мочевыводящих путей обусловлена катетеризацией, в процесс вовлекаются нозокомиальные грамотрицательные бактерии или энтерококки. Е. coli, Klebsiella и Proteus также вызывают хронический простатит. Роль Ureaplasma urealyticum и Ch. trachomatis в этиологии простатита не доказана.

Клинические проявления

Клинические проявления острого простатита включают лихорадку, ознобы, дизурию и весьма болезненную при пальпации предстательную железу. Хронический простатит может сопровождаться болью в нижней части спины, чувством дискомфорта в промежности и яичках, дизурией и обструкцией мочевыводящих путей. При обследовании предстательная железа нормальных размеров.

Диагностика

Культуры мочи обычно позволяют определить возбудителя инфекции. Следует избегать энергичного массажа предстательной железы.

Лечение

При остром простатите, вызванном грамотрицательной патогенной микрофлорой, назначают котримоксазол внутривенно (160 мг/800 мг 2 раза в день), цефало-спорин, фторхинолон или аминогликозид; при острой инфекции, вызванной S. аиreus, применяют нафциллин (1-2 г каждые 4 ч) или цефалоспорин. При простатите, вызванном катетеризацией, назначают фторхинолон или цефалоспорин третьего поколения до тех пор, пока у больного из мочи высеваются микробы. Лечение хронического простатита проводят не менее 12 нед, применяя котримоксазол (1 таблетка двойной дозы 2 раза в день) или фторхинолон (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза вдень).