Глава 175
Заболевания вегетативной нервной системы

Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) иннервирует гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов, экзо- и эндокринные железы и отдельные паренхиматозные клетки. ВНС регулирует артериальное давление, кровоток и тканевую перфузию, метаболические процессы, объем и состав внеклеточной жидкости, функцию потовых желез и тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Центральные представительства ВНС в гипоталамусе регулируют прием пищи (чувство голода и насыщения), температуру тела, жажду, циркадные ритмы (см. гл. 146).

Анатомия

ВНС делят анатомически и функционально на два отдела — симпатический и парасимпатический. Преганглионарные нейроны симпатической нервной системы расположены в промежуточных рогах от 8 шейного до 1 поясничного сегментов спинного мозга. Нейроны парасимпатической нервной системы расположены в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга и покидают ЦНС в составе III, VII, IX и X черепных нервов и 2,3 и 4 крестцовых нервов. Ответная реакция на раздражение симпатической и парасимпатической систем часто бывает диаметрально противоположной, например, на скорость сердечных сокращений и кишечную перистальтику. Эти антагонистические функции отражают высоко координированные взаимодействия в пределах ЦНС.

Медиаторы

Ацетилхолин (АХ) — медиатор преганглионарных нейронов обоих отделов ВНС, а также медиатор постганглионарных парасимпатических нейронов и симпатических нейронов, иннервирующих потовые железы. Норадреналин (НА) — медиатор симпатических постганглионарных нейронов. Мозговой слой надпочечников выделяет в кровоток адреналин (А) под влиянием холинергической регуляции симпатической нервной системы.

Синтез и метаболизм катехоламинов

Катехоламины синтезируются из тирозина 1) гидроксилированного до леводо-пы, 2) декарбоксилированного до дофамина, 3) гидроксилированного до НА (см. рис. 68-1, HPIM-13, с. 412). Гидроксилирование тирозина является этапом биосинтеза, ограничивающим его скорость. Адреналин образуется в результате N-метили-рования НА в мозговом слое надпочечников. Основными метаболитами катехоламинов являются З-метокси-4-гидрокси-ванилилминдальная кислота (из НА и А) и гомованилиновая кислота (ГВК) из дофамина. Катехоламины депонируются в секреторных пузырьках мозгового слоя надпочечников и окончаниях симпатических нервов и высвобождаются при деполяризации клеток. Выделенный медиатор частично инактивируется за счет обратного проникновения в нервные окончания. Ингибиторы этого процесса (трициклические антидепрессанты) способствуют функции катехоламинов путем усиления уровней нейротрансмиссии в синапсе.

Синтез и метаболизм ацетилхолина

Парасимпатические нейроны и преганглионарные симпатические нейроны синтезируют АХ из холина и ацетата. АХ депонируется в синаптических пузырьках и высвобождается при деполяризации. В основном, метаболизм АХ происходит в синап-тической щели, и механизмы обратного поглощения не имеют большого значения.

Рецепторы

Катехоламины воздействуют на два типа рецепторов, а и р. Существует два субтипа — а1 и а2 а1-рецептор служит промежуточным звеном в процессе вазоконст-рикции (фенилэфрин и метоксамин являются избирательными агонистами; празозин — избирательным антагонистом). A2-рецептор — промежуточное звено в процессе пресинаптического торможения высвобождения НА из адренергических нервов, он тормозит высвобождение АХ из холинергических нервов, липолиз в липоцитах, секрецию инсулина и стимулирует аггрегацию тромбоцитов. Специфические агонисты а2-рецепторов — клонидин и а-метилнорэпинефрин, йохимбин — специфический антагонист, р-рецепторы подразделяются на два типа. р,-рецептор чувствителен к воздействию и НА, и А и опосредует кардиостимуляцию и липолиз. а2-рецептор более чувствителен к А, чем к НА и опосредует расширения сосудов и бронхов. Изопротеренол стимулирует оба типа рецепторов, а пропранолол блокирует оба типа. Избирательные антагонисты Pj-рецепторов — метопролол и атенолол. В дальнейшем были выделены несколько подтипов как at, так и а2-рецепторов и у каждого была обнаружена типичная семикомпонентная трансмембранная структура (см. рис. 68-4, НРШ-13, с. 417). АХ воздействует на холиномиметические (нейромы-шечные и ганглионарные) и мускариновые рецепторы, каждый из которых имеет несколько молекулярных подтипов. Фармакологическое применение агонистов и антагонистов катехоламинов сведено в табл. 175-1. Более полный перечень см. в НРШ-13, с. 432-433.

Поражения ВНС (табл. 175-2)

Гипоталамические нарушения. Расстройства терморегуляции, питания (anorexia nervosa, ожирение), циркадного ритма и половой функции могут возникать в результате заболеваний, поражающих гипоталамус (врожденных или наследственных, опухолей, травмы, субарахноидального кровоизлияния). У детей такие состояния включают синдром Прадера — Вилли (ожирение, гипогонадизм, мышечная гипотония, нерезкая умственная отсталость), синдром Клейне — Левина (сонливость гиперсексуальность и булимия у подростков) и краниофарингиому. У взрослых травмы, аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием (аневризма передней соединительной артерии), глиомы гипоталамуса могут вызвать центральные расстройства ВНС.
 

Таблица 175-1 Препараты, наиболее часто используемые в лечении заболеваний ВНС <а,б,в>
 

Препарат
Показания
Дозы и схема лечения
АНДРЕНЕРГИЕСКИЕ АГОНИСТЫ
 
 
Адреналин
Анафилаксия
100-500 мкг подкожно или внутримышечно (0,1-0,5 мл раствора 1:1000 на растворе хлорида Na); 25-50 мкг внутривенно медленно каждые 5-15 мин
Норадреналин
Шок, гипотензия
2-4 мкг/мин НА внутривенно в разведенном

виде

Изопротеренол
Кардиогенный шок, брадиаритмии, АВ-блокада Астма
0,5-5,0 мкг/мин внутривенно; в развернутом виде

Ингаляция

Тербуталин
Астма
2,5-5,0 мг внутрь 3 раза/сут; 0,25-0,5 мг подкожно; ингаляции каждые 4-5 ч
Албутерол
Астма
2,0-4,0 мг per os 3—4 раза/сут; ингаляции каждые 4-6 ч
ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ
 
 
Допамин
Шок
2-5 мкг/кг/мин внутривенно (дофаминергический диапазон) 5-10 мкг/кг/мин внутривенно (дофаминергический и р- диапазон) 10-20 мкг/кг/мин внутривенно (р-диапазон) 20-50 мкг/кг/мин внутривенно (а-диапазон)
Бромокриптин
Аменорея- галакторея Акромегалия Болезнь Паркинсона
2,5 мг внутрь 2-3 раза/сут 5-15 мг per os 3-4 раза/сут 1 5-75 мг ежедневно
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СИМПАТИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ
Клонидин
Гипертензия
0,1-0,6 мг внутрь 2 раза/сут
ПРЕПАРАТЫ, БЛОКИРУЮЩИЕ АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ НЕЙРОНЫ
Гуанетидин*
Гипертензия
1 0- 1 00 мг per os ежедневно

Таблица 175-1 Продолжение
 

Препарат
Показания
Дозы и схема лечения
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
 
 
Пропанолол
Гипертензия Стенокардия Инфаркт миокарда Аритмии

Гипертрофическая кардиомиопатия Феохромоцитома

Эссенциальный тремор Мигрень Тиреотоксикоз

40-160 мг внутрь 2 раза/сут (или больше) 10-40 мг внутрь 3-4 раза/сут 60-80 мг внутрь 3 раза/сут 10-30 мг внутрь 3-4 раза/сут; 1-3 мг внутривенно 20-40 мг внутрь 3-4 раза/сут

10-20 мг внутрь 3-4 раза/сут; 0,5-2 мг внутривенно 20-80 мг внутрь 3 раза/сут 20-80 мг внутрь 2-3 раза/сут или больше 10-60 мг внутрь 3-4 раза/сут

Метопролол
Гипертензия Инфаркт миокарда
50-200 мг per os 2 раза в день 100 мг per os 2 раза в день
Надолол
Гипертензия Стенокардия
80-320 мг per os 4 раза в день 80-240 мг per os ежедневно
Тимолол
Гипертензия Инфаркт миокарда
10-30 мг per os 2 раза в день 10 мг per os 2 раза в день
Атенолол
Гипертензия
50- 1 00 мг per os ежедневно
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ
 
 
Феноксибензадин
Феохромоцитома
10-60 мг per os 2 раза/сут; подбирать дозу по мере необходимости
Фентоламин
Феохромоцитома
5 мг внутривенно (после пробной дозы 0,5 мг)
Празозин
Гипертензия Хроническая сердечная недостаточность
1-5 мг per os 2-3 раза/сут 2-7 мг per os 4 раза/сут "'
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ
Триметафан
Гипертонический криз (расслаивающая аневризма аорты)
1-3 мг/мин внутривенно
 
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ
Бетанекол
Задержка мочи (необструктивная)
10-100 мг per os 3-4 раза/сут; 5 мг подкожно

Таблица 175-1 Продолжение
 

Препарат
Показания
Дозы и схема лечения
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
физостигмин
Центральная холинергическая блокада
1-2 мг внутривенно (медленно)
Пиридостигмина бромид
Myasthenia gravis
60-120 мг 2-3 раза/сут
ХОЛИНЕРГИЧСКИЕ БЛОКАТОРЫ
Атропин
Брадикардия и гипотензия
0,4-1,0 мг внутривенно каждые 1-2 ч

Примечания: а) Следует ознакомиться с полной информацией о назначении препарата, б) Дозы для детей не представлены, в) Даны лишь общие показания и терапевтические схемы, г) Дофамин в высоких дозах также — адренергический аго-нист. д) Клиническая эффективность большинства р-блокаторов аналогична. Перед завершением лечения следует постепенно снижать дозу препарата, е) Многие синтетические производные атропина пригодны для: 1) снижения перистальтики и секреции ЖКТ и 2) увеличения объема мочевого пузыря. Терапевтическое действие ограничено антихолинергическими побочными эффектами. Некоторые препараты применяют как вспомогательное средство при пептической язве.

Постуральная гипотензия. Первичные нарушения, вызывающие постуральную гипотензию, воздействуют либо на уровне ЦНС, либо на уровне периферической нервной системы. Синдром Шая—Дрейджера возникает в результате дегенеративного процесса в ЦНС (мультисистемное заболевание), включающего утрату нейронов в базальных ганглиях, стволе мозга и интермедиолатеральном клеточном тяже спинного мозга. Постуральная гипотензия иногда развивается при фиксированной частоте сердечных сокращений и признаках дисфункции ЦНС (тремор, паркинсонизм и мозжечковая атаксия). На поздних стадиях заболевания часто встречается недержание мочи. Лечение включает умеренное увеличение объема потребляемой жидкости и назначение флудрокортизона 0,05-0,1 мг ежедневно. Периферическая Дегенерация нейронов ВНС также может вести к постуральной гипотензии. Посту-Ральная гипотензия может возникать как острое состояние при синдроме Гийена— Барре, при дегенерации постганглионарных вегетативных нейронов (неизвестной этиологии) или как хроническое состояние при невропатии с преимущественным поражением тонких волокон (сахарный диабет, амилоидная невропатия). Опухоли мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомы) приводят к приступообразной гипертензии и тахикардии.

Прочие заболевания ВНС. Часто встречаются нарушения функции мочевого пузыря. Они могут быть вызваны поражением спинного мозга выше крестцовых сегментов; при этом состоянии мочевой пузырь может опорожняться рефлекторно, но утрачен произвольный контроль мочеиспускания. Поражения, разрушающие спинной мозг ниже уровня Т12 (менингомиелоцеле, некротическая миелопатия), ведут к тому, что мочевой пузырь становится атоничным, рефлекторно-нечувствительным, неспособным к опорожнению. Нарушения моторной иннервации (крестцовые нейроны, нервные корешки или периферические нервы) в форме поражений периферических мотонейронов сопровождаются затрудненным мочеиспусканием при нормальном восприятии наполненности мочевого пузыря. Чувствительная денервация ведет к потере ощущения наполненности мочевого пузыря и его атонии (сахарный диабет, сухотка спинного мозга).

Таблица 175-2 Классификация расстройств ВНС



ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. С признаками поражения ЦНС:
1. Множественная системная атрофия (гл. 372)
2. Синдром Шая — Дрейджера (гл. 372)
3. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация (гл. 372)
4. Стриатонигральная дегенерация (гл. 371)
5. Болезнь Паркинсона (гл. 337)
6. Болезнь Хантингтона (гл. 370)
7. Нарушения функций гипоталамуса (гл. 331) 
Б. Без признаков поражения ЦНС:
1. Недостаточность ВНС (Бредбери—Эгглстона)
2. Синдром Гийена — Барре (иногда сопровождается признаками поражения ЦНС)
3. Хронический идиопатический ангидроз
4. Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ)
5. Синдром Рейно (гл. 211)
6. Семейная дисавтономия — синдром Райли — Дэя


СЕГМЕНТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. Нарушения афферентной иннервации:

1. Спинная сухотка (гл. 381)
2. Сахарный диабет (гл. 337)
3. Заболевания спинного мозга и корешков (гл. 381)
4. Синдром Гийена — Барре (гл. 383) 
В. Нарушения эфферентной иннервации:
1. Сахарный диабет (гл. 337)
2. Периферические невропатии (амилоидоз, порфирия, алкоголизм)
3. Синдром Ламберта — Итона (гл. 386)


ОЧАГОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. Симпатическая рефлекторная дистрофия (гл. 299)

1. Синдром «плечо-кисть»
2. Каузалгия 
В. Синдром Горнера (гл. 19)
1. Аномалии реиннервации
2. «Крокодиловы слезы»