Глава 53
Менингококковые инфекции и листериоз

Менингококковые инфекции

Эпидемиология и патогенез

Neisseria meningitidis, инкапсулированный грамотрицательный кокк, является паразитом-комменсалом ротоглотки человека, он может вызвать быстро развивающуюся фатальную бактериемию и менингит. Передача инфекции происходит от человека к человеку, но заболевание возникает редко. Наиболее уязвимы дети в возрасте 6-36 мес. Болезнь чаще проявляется зимой и ранней весной, иногда протекает эндемическими волнами каждые 10-15 лет и в виде эпидемий, в частности, среди экономически неблагополучного населения. Риск заболевания повышен при бытовых контактах, у алкоголиков, солдат-новобранцев, а также больных с аспленией и патологией системы комплемента. Менингококковая инфекция с повышенной частотой встречаются в областях, прилежащих к Сахаре в Африке, на Среднем Востоке, на индийском субконтиненте, в Юго-Восточной Азии. Эндемические заболевания в США вызываются серогруппой В, реже группами С, W135, Y и А. Около 2-30 % людей в популяции — носители менингококка в ротоглотке.

Клинические проявления

Менингококкемия. У 30-50 % больных с менингококковой инфекцией отмечается бактериемия без проявлений менингита. Она проявляется продромальным синдромом в виде кашля, головной боли, боли в горле с последующим внезапным подъемом температуры, ознобом, артралгией и миалгией. Острая картина заболевания включает высокую лихорадку, тахикардию и одышку; у 75 % больных отмечается петехиальная, иногда узловатая сыпь, чаще всего в подмышечных областях, на боковых поверхностях живота, на запястьях и голеностопных суставах. В 10-20 % случаев при тяжелом течении процесса (молниеносная менингококкемия, синдром Уотерхауса—Фридериксена) отмечается высокий уровень циркулирующего токсина, картина шока и пурпурно-петехиальная сыпь на коже. Летальность колеблется от 5 % при неосложненном течении до 40-60 % при молниеносном.

Менингит. У детей в возрасте от 6 мес до 10 лет эта форма заболевания встречается наиболее часто. Острое внезапное начало болезни наблюдается в 25 % случаев. У большинства больных первоначально отмечается картина инфекции верхних дыхательных путей, затем на протяжении нескольких дней усиливается лихорадка, возникают рвота, головная боль и нарушение сознания; у 20-40 % больных — картина менингита без сопутствующей менингококкемии. Осложнения: судороги, снижение остроты слуха (10-20%), периферическая невропатия, парезы черепных не-РВОВ; большинство осложнений излечивается через несколько месяцев.

Другие проявления. К редким симптомам менингококковой инфекции относятся синусит, конъюнктивит, пневмония (первичная или после вирусной инфекции), эндокардит, инфекция половых путей и остеомиелит.

Диагностика

Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований крови, ликвора, петехиального соскоба. Кроме того, капсульный полисахаридный антиген может быть определен в крови, моче или ликворе методом латексагглютинации или встречным иммунным электрофорезом. У половины больных менингитом грамот-рицательные диплококки обнаруживают в ликворе при окрашивании материала по Граму. Другие показатели — увеличение числа лейкоцитов в периферической крови или ликворе, снижение уровня глюкозы и повышение количества белка в СМЖ, неспецифичны.

Лечение

Назначают бензилпенициллин 2-4 млн. ЕД внутривенно через 4 ч взрослым или 200 000-400 000 ЕД/кг через 4 ч детям в течение 7 дней (или 4-5 дней после нормализации температуры тела). Альтернатива — хлорамфеникол 2-4 г/сут взрослым и 70-100 мг/кг в сутки детям. Цефтриаксон, цефуроксим и цефотаксим также эффективны и их часто назначают, когда этиология менингита неизвестна. Поддерживающая терапия необходима при молниеносном течении заболевания с шоком. Профилактика менингококковой инфекции у больных с высоким риском ее развития (бытовой контакт) проводится рифампицином (600 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней). Вакцину против микробов групп А, С, Y и W вводят солдатам-новобранцам и направляющимся в эпидемически неблагоприятные географические зоны.

Листериозы

Эпидемиология и патогенез

Listeria monocytogenes — подвижная грамположительная палочка, она вызывает пищевую инфекцию, первичный сепсис и менингит. Заболевания возникают спорадически или в виде вспышек, связанных с определенной пищей. Чаще всего листе-риоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное молоко и продукты из стран-экспортеров деликатесов. К лицам с наибольшим риском относят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокортикоиды, циклоспорин, цито-статические средства.

Клинические проявления

Листериоз, не связанный с беременностью, чаще всего поражает больных иммунодефицитом или пожилых. Бактериемию и менингит при инфекции Listeria клинически невозможно отличить от сходных заболеваний, вызванных другими возбудителями. Листериоз чаще возникает в III триместре беременности, у 33-50 % беременных симптоматика выражена умеренно, проявляется лихорадкой, миалгией, слабостью и спорадическими жалобами на расстройство ЖКТ. Передача инфекции через плаценту ведет к заражению плода, преждевременным родам, смерти плода или инфекции новорожденных. Инфекция новорожденных может быть ранней (до 7-го дня) и поздней. При раннем начале она проявляется в первые 2 дня жизни сепсисом, респираторным дистресс-синдромом, поражением кожи, абсцессами, поражающими многие органы. При позднем проявлении инфекции менингит встречается чаще. Listeria также может вызвать энцефалит, внутричерепные абсцессы, реже — эндокардит.

Диагностика

Диагностируют листериоз путем исследования культуры из биологической жидкости (ликвор, кровь), которая в норме стерильна. Культура из кала или влагалищного мазка не годится, так как примерно 5 % здоровых являются носителями Listeria.

Лечение

При листериозе у новорожденных или беременных проводят 2-недельный курс бензилпенициллина 240 000-320 000 ЕД/кг в сутки или ампициллина 150-200 мг/ кг в сутки, в 6 приемов. Новорожденным можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/ кг в сутки в 4 приема; при поражении ЦНС - бензилпенициллин 320 000-480 000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в сутки, в 6 приемов. При аллергии к пенициллину назначают бисептол 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным статусом 2-3 нед после нормализации температуры тела. При иммунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 нед. Профилактика листериоза предусматривает рекомендации по приготовлению пищи лицам с высоким риском инфекции и мероприятия, снижающие вероятность заражения пищи.